双極性障害再発予防のリチウムは一生継続？？

実は、筆者は双極性障害の躁鬱の波を患ったことがあり、現在は寛解状態であるが、再発予防ということで、リチウムを服用している。これまでは、再発リスクが大きな病気であるために、ほぼ一生この薬と付き合っていかなければならないと言われていた。波に翻弄されていた頃のことを思えば、薬を飲むことなど大したことではないが、飲まなくてもいいなら飲まないに越したことはない。ただ、止めたいというと、自殺リスクが増えますなどといって飲みつづけることを説得され続けてきた。

ところが、最近読んだ『心の病の「流行」と精神科治療薬の真実』という本の中で リチウムの退薬研究の文献調査を行った例が紹介してある。

表紙は若干目を向くような装丁で、上に切り開かれた頭蓋の左にはlithiumと記されているので、リチウムは問題となる治療薬の中でも大きな位置を占めることが伺える。さて、この本の272ページにリチウムの退薬研究の論文の内容が参考文献付きで記されている。以下、そのまま以下に転記する。「１９９４年に退薬研究１９件を分析した研究者らは、リチウムを中止した患者の53.5パーセントが再発したのに対し、リチウム継続患者の再発率は37.5パーセントであることを確認した。これは、リチウムが再発を防ぐ証拠とみなされたが、同じ研究者らによると、リチウムを徐々に中止した2,3の研究では、再発率は29パーセント（薬剤継続患者より低い数値）にとどまったという。（文献28)」(太字筆者）

文献28:J.Baker, "Outcomes of lithium discontinuation," Lithium 5 (1994): 187-92.

参考文献はオンラインでは読むことができなかったが、その一部分をBipolar Researchで見ることができる。それによれば、19の研究のうち2週間以上かけて退薬した78人の患者では23人しか、再発しなかったということである。

この事実はこれまで公に語られたことは無かった。双極性障害になってしまった以上、リチウムあるいは何らかの薬を再発防止薬として一生涯飲みつづけなければならないと、いわば常識として信じ込まされてきた筆者にとって、そうでは無いことをデータで示した論文が存在することは、少しショックであり、かつ、逆に一筋の光を見たような気がしたものである。

さっそく、次の診察時に主治医に、この本と、Bipolar Researchの該当部のコピーを持参してリチウム漸減法を試したいと申し出た。この本は始めて見る様子であったが、よくあるような偏った見方をした本では無いということをアマゾンの書評などで確認していただいた。論文は医学論文集のオンライン版には入っていないので、どこまで信用できるか分からないという立場であったが、とりあえず、少しずつ減らしてみることに合意していただいた。

今の「双極性障害」学会の常識に反する20年前の論文が無視されてきた理由は何かは、引き続き関係者や学会の重鎮の皆様にも意見を求め続けなければならないが、それはさておいて、自分はリチウム漸減法により、最終的に薬を飲まなくても再発しない状態を目指して一歩を踏み出したところである。今後の経過も追って報告したいと思う。

ちなみに、自分の双極性障害は、薬物誘起性双極性障害の分類に入る、アキスカルのいういわゆる双極III型と自己診断している。薬物による躁転から始まった双極性障害は最終的に薬を飲まない状態にもっていけるはずとの文章をkyupin氏のブログで読んだ記憶があったので、これも、リチウム漸減法でいけると自分で踏んでいる根拠となっている。今、kyupin氏のブログを読み返してみたが、どこに書いてあったか見つけられなかった。双極III型以外の人に同じアプローチが勧められるかはわからない。しかしながら、爆発的な流行をしつつある双極性障害に対して、薬無しの生活をゴールとすることができるということを、患者側からのアプローチで示していきたいと思っている。

選定療養費

先日、ある体の部位の痛みと異常を感じて病院にかかったのであるが、会計の明細に「選定療養」という耳慣れない項目が保険外費用の請求項目で上がっていたので、おやこれはと思って調べてみた。Wikipedia

要するに、大きな病院に紹介状無しでかかるときに個人が負担しなければいけない費用で2006年から導入された模様。そういった制度ができたことは知っていたが、今回かかった病院がそれに相当する200床以上の病院に相当するとは思っていなかったので、思わぬ出費であった。

実際には、症状からインターネットでほぼ病名について当たりをつけ （病院の医師の診断も同じでした）、確定診断ができる検査設備のある病院を選んで来たので、正解にたどり着く最短手段ではあったと思っている。実際に待ち時間は十分に短く、選定療養費の導入によって患者数の増大を防ぐという目的には十分に資しているように思われた。

ただし、その病院のホームページには選定療養費のことにはまったく触れて折らず、ちょっと見ただけではそこが選定療養費が必要な病院なのかどうかは分からない。調べてみると選定療養費が必要な病院であることの事前通知や、実際の金額については、特にルールがあるようではない。そこで、筆者の住む茨城県つくば市近辺の病院で選定療養費についてまとめてみた。

 

病院名	選定療養費	特記
筑波大学附属病院	￥5,400
筑波メディカルセンター病院	￥1,080
筑波記念病院	￥2,160	併設の筑波総合クリニックは無料
つくばセントラル病院	￥1,620
		2014年4月現在、税込み

 この一覧は興味深い。大学病院はあからさまに高額の選定療養費を設定することで、紹介状の無い患者を排除しようとしているのに対し、他の病院は、病院の収入を最大化しようとしている工夫のあとが見受けられる。1,000円台での設定では、２度手間を考えると、多くのケースで紹介状無しの患者の排除には至らないであろう。筑波記念病院の試みは、外来専門部分を別クリニックとして形式的に切り離すことで、選定療養費無しで、高度な検査を受けたい患者のニーズを満たせるように工夫している。

つくば市付近に在住の方の病院選択の一助になれば幸いである。

眼底検査の再診（２）

前回、人間ドックでひっかかった眼底検査の再診で、OCTで若干陥没が見られたということで、後日、視野検査を行いましょうということになった、その視野検査の話です。

視野検査は、40年ほど前に行った、人力による簡便なテストではなく、機械の中で、小さな光が動いて見えたらボタンを押すという作業を延々と３０分以上繰り替えしてマッピングするものでした。結構、疲労しました。

再度、医師に呼ばれて、そのマップを見せてもらうと、左目のほうだけ、盲点のやや下の方で、塊として光を認識するのが困難になっているエリアがあることが示された。視野検査では、光の強度が３段階くらいに変わりながらテストしていたと思ったのですが、どれレベルで感度がなくなっていたのかは説明が無く、よくわかりません。ただ、一番明るい光の時には、すべて認識できたと認識していたので、暗い光のときに、認識できなかったのでしょう。実際、同じものを右目と左目で片目ずつで見ると、右の方が明るく見えるので、左目は明るさを感じる細胞が劣っているという認識は、若いときからあった。

視野欠損に対応する網膜の位置は、盲点の少し上あたりということになるので、その場所でのOCTはどのような所見か尋ねた所、その場所に限ってOCTが明瞭な写真を取れていないとのこと。不思議な話だが、最新鋭のOCTを使っても同じ結果なのだろうか？

視野欠損がありました、さて、その場所はの網膜は確かに陥没していましたとなれば、はっきりした診断といったのでしょうが、裏付けとなる物理証拠に欠けていたので、今回は、緑内障の疑い濃厚ということで、患者さんが希望すれば、緑内障の進行を抑える目薬を処方しましょうということになり、取り立てて副作用はなさそうということだったので、処方してもらうことにした。

眼圧は正常の範囲内だったのだが、６割程度の緑内障患者は正常眼圧緑内障ということ。正常であっても、さらに眼圧をさげた方が緑内障の進行が遅くなるということで、眼圧を下げる目薬を３ヶ月分 貰って、２ヶ月ごに再度、検査という段取り。

再診基本料　690円
明細書発行体制等加算　10円
処方箋料　６８０円
スリットM　480円
精密眼底　１１２０円
動的量的視野　3900円
矯正視力　６９０円

計６、１９０円の30%で、自己負担2,270円

続いて薬局

調剤基本料　４００円
基準調剤加算I　１００円
後発医薬品調剤体制加算２　１５０円
調剤料　１００円
調剤服用歴管理指導料　４１０円

タプロス点眼液　7.5mL 　７,１８０円

計8,340円の30%負担で、2,500円

他に飲んでいる薬があるかどうか聞かれたが、それを元に、何かの指導を受けたということはない。調剤薬局同士でサービス競争はないものだろうか？指導しないときには指導料は取らないということを売りにする薬局が出てきてもよさそうな気がするのだが。

とりあえずは、２ヶ月ほど点眼をして 進行が抑えられているかを調べるために再度検査をしたいということだが、もともと進行を抑える効果しか無い薬が、有効であったかどうかを判断する手立ては論理的にありえないので、セルフテストで悪化したと自覚するまでは、同じ点眼を続けるというのが妥当な気がするが、いかがなものか？病院側としてデータを集めたいというのであれば、そういってもらえれば協力しないでもないのだが。次回、相談してみることにする。

眼底検査の再診（１）

以前のブログで書いた、人間ドックで引っかかった眼底写真の再検査のために、ウエブその他で慎重に眼科病院を選び、予約の上、検査に行ってきた。

前年も人間ドックでひっかかり、同じ病院の眼科にかかり、基本的には医師の目視による眼底検査で問題無しとなったので、今年は、再検査にはいかないつもりだった。それが、ふとしたことで気が変わり、より高度な検査機器を備えている眼科専門医院がすぐ近くにあったのでかかってみることにした。自分の眼を気にしたというよりは、最新の機器を見てみたかったというのが理由に近い。

９時の予約をしていたが、行ってみると、平日にもかかわらず、待合室はご老人たちでほぼ満席。こちらは、人間ドックの２次検査であることを告げてあったので、過去３年分の記録の載っている人間ドックの表を渡す。

間もなく、名前が呼ばれたので行くと、眼底写真を取るようなので、コンタクトであることを告げ、外して、少し待つことにする。

まず基本的なデータを取るというので、３年分の基本データは提出した人間ドックデータにあるからいらないと思ったものも、機嫌を損ねるのもなにか思って素直にしたがった。明細によると、屈折690円、精密眼圧820円、矯正視力690円、角膜曲率840円。

その後、やっと、お待ちかねの走査レーザー検眼鏡OPTOS-200TXによる、眼底撮影。人間ドックでの白い一瞬の光による撮像とは違い、緑の縞模様の光が眼の中をスキャンして網膜の写真を取る。

医師の問診の前に、再度呼ばれて、別の機械で再度検査、こちらは、機械の写真を取り損なった。この時、瞳孔を広げる目薬をさされる。
ようやく、医師に呼ばれて、説明を受けるが、既に瞳孔を広げる目薬をさされているので、写真が欲見えない。結論として眼底の写真であやしいところがあるので確認のために、視野検査をしたい。ただ、すでに瞳孔を広げてしまっているので、今日はできないので後日来てくださいとのこと。おいおい、OPTOSのスキャン写真をみた時点で、視野検査が必要になることは分かっていたはず。とすれば、瞳孔を広げないで、引き続き、視野検査をするという手順をとっても良かったはずだ。
しかも、問診のときに、目視による眼底検査も行ったのだが、照明が非常にまぶしくて網膜が痛みを感じて、涙が出た。２０年以上いろいろな医師から目視による眼底検査を受けてきたがこんなに痛かったのは初めてだった。医師の問題というよりは、LEDが高輝度化して、医師がよく見えるように眼底を非常に明るく照らせるようになったせいであろうが、患者に痛い思いをさせてまで、目視で見る必要があるのだろうか？暗い所でもよく見える眼を持った人だけに、眼科になって欲しいと思ったりする。
結局、上記以外に、スリットM（前・後眼部）1,120円、精密眼底1,120円、眼底三次元画像解析2,000円、合計、7,280円の30%で2,990円を支払って、次回の予約をして帰った。
できるだけ、低コスト、短時間で確定診断が出るような検査フローにするというモーティベーションが働いていないシステムのうえに、結果が出ずじまいなのでもやもや感が残る結果となってしまいました。次回、また、アップデートしたいと思います。

走査レーザ検眼鏡

退職所得控除の勤続年数依存性はなぜ？

最近、地方公務員の退職金引き下げに伴う、駆け込み退職が話題となっているが、退職金の計算式を見直すこと以上に、退職金にかかる所得税の仕組みをもっと見直す必要があると思う。

自分は、１５年ほど前に一度前の会社を辞めており、その時に、退職金にかかる税金の計算式を調べた。

そこで、退職金にかかる所得税は、普通の給与所得とは、別建てであることを初めて知った。そこで分かったことは、

1. 退職所得は、一般の給与所得に比べて税制面で得になるように設計されている。
2. 退職所得に対する税金は、勤務年数が20年を越えると、さらに得になるように設計されている。

 １．に関しては、給与を支払う会社としては、全額給与として支払うよりも、一部を退職金の積立として社内に留保しておき、退職時に退職金として支払った方が、会社の支出に対して、社員の手取り額を最大化できることを意味している。

退職金に対して、犯罪などによる懲戒免職の場合には支払わないという規程を設けておけば、社会的な犯罪率低減効果があると言える。

2.に関しては、何か合理的な説明がつくだろうか？これは、明らかに、個人に対してできるだけずっと同じ法人や役所で働きつづけることを促すインセンティブとなる。 逆に、転職をすることはペナルティを課すことに等しい。

この制度は、社会全体にとってプラスの効果をもたらしうるだろうか？おそらく、真逆であろう。人材の流動性の乏しさが、今の日本の閉塞感を産み出す一つの要因となっているなかで、税制で同じところで長く働きつづけた方が得であるという制度を野放しにしておいてはいけない。

実は、その１５年前に、当時の大蔵省あてに、退職金の所得控除を勤続年数に対してニュートラルにすべきであるとの意見書をメールで送った。忘れた頃になって、「貴重なご意見有難うございました」という返事が来て驚いたが、結局、当時から制度は変わっていないようだ。

想像するに、大多数の公務員は、この制度の維持によって得をする側にいて、たとえ、税体系として合理性を欠いていたとしても、損する方向には変えたくないというところだろうか？

１０年ほど前に、一時この問題が新聞で取り上げられたことがあり、自分の意見が採用されたかと期待したのだが、尻すぼみになってそれっきりである。

非常に小さいことのように見えるが、その税体系がすっきりと美しい、きちんと説明がつくというのが、活力の源である。ぜひ、この機会に議論の俎上にのせて、あるべき形に改正してほしいものである。

車検忘れと自動車重量税

メールを読んでいて、ふと、妻の使っている車の車検が切れたのではないかと気づき、あわてて車のダッシュボードへ車検証を見にいくと、案の定、車検が切れてほぼ２週間であった。自賠責は１ヶ月余裕が見てあるようで、あと２週間有効である。

どうしたものかと、ネットを探ると、しっかりと解決策が載っており、自分の場合は、市役所で仮ナンバーを取得して、有効期限の５日間の間に車検をすませればOKのようであった。早速、市役所へ昼休みに行って、750円で仮ナンバーを借りてきた。５日間しか貸してくれないので、その間に車検ができるかは、いつも車検をしているガソリンスタンドに電話をして、平日であれば空きがあることを確認した。

昔、民間の整備工場で車検を受けていたときは、車検の時期になると案内のハガキがきていたのに、ガソリンスタンドに変えてから、事前案内が来なくなった。お得意様に案内を出すような儲かる商売ではなくなったのであろうか？

確かに、代行で行う業務も多い。自動車重量税の徴収や、自賠責の徴収もその一つだ。

自動車重量税は、いまだに廃止にならない。既得権の最たるものであろう。思えば、地方の人間にとっては、自動車が生活必需品であることを考えると、このような自動車への重税は、地方の住民いじめとも言える。

地下鉄、JR、私鉄各線で簡単に移動できる東京住民は、車を所有しないことによって、この重税から逃れることができている。

自動車重量税の廃止に抵抗しているのは、地方に道路を作りたい建設会社だけでなく、案外、それと利害を一致させている中央官庁の役人を含む、東京の住民かも知れない。

医師の需要は伸びるか？

最近の高校生の医学部人気は、以前にもまして急上昇中とのことである。自分が高校生であった１９８０年代から、特に田舎の方では、理科系で優秀な生徒は医学部へいくという期待や、お決まりの「流れ」みたいなものがあったが、ここ数年の、国内有力製造業の凋落ぶりとそれに伴う、40代以降の社員へのリストラ報道などを見て、少なくとも食いっぱぐれの無い「医師」への志望は、特に高校生を子供に持つ親の世代の子供への期待として顕著らしい。

また、同じ研究者になるにしても、いざとなれば、医者に戻ればいいという安心感を持って、分子生物学の研究をするのと、公的なポジションを得ることができなけらば、食いっぱぐれるという不安感を抱きながら、素粒子物理学の研究をするのとでは、精神衛生に大きな違いでるのが予想されるので、「医師」の資格を持ちながら、研究者の道を進むのは「オイシイ」ような気がする。

先日、高校の同窓生との新年会があったのだが、学校柄、医師は多い。皆、不満を言えば切りは無いだろうが、それぞれ現職に満足しているように見えた。少なくとも、「負け組に入ってしまうリスクは無い」という感覚が、彼らの幸福感に寄与しているように思える。

さて、医師の繁栄はいつまで続くのだろうか？

自分の予想では、20年後をピークにグッときびしいものになるだろうというものである。これは、人口動態変化に基づく予測である。今、65歳くらいの団塊の世代が最期を迎える15～20年後に医療費がピークを迎え、その後、老人数の減少とともに、医療業界の淘汰が始まるという構図である。

病院は生き残りのために、アジアの富裕層の医療ツーリズム客を呼び込むために、技術、宣伝、接客に磨きをかけ、国際空港周辺に立地する病院は繁栄する余地を残すであろう。「神の手」を持つ外科医は、破格の待遇でひっぱりだことなるだろう。

さて、「最低でも食いっぱぐれは無い」はずの、低レベルの医師はどうなるのであろうか？公的病院の勤務医は、公務員であるから、公務員に当てはまるはずの身分保証が当てはまるのであろう。ただし、開業してやっていく自信の無い中高年医の巣窟と化すであろうから、だんだんと客足が遠のき、一部の中核病院を除いた公的病院は閉鎖せざるを得なくなるだろう。

というわけで、何が何でも医師、医師になれば食いっぱぐれはない、という神話は、あと２０年で終わるというのが自分の未来予測である。

おそらく、僕の同級生の医師たちは安泰であろう。しかし、子供の世代の職業選択では、そういう観点での選択は、あまり意味の無いものになっているに違いない。

結論としては、需要の伸びに期待して子供に医師になるように導くのは間違いである。子供には、みずから世界観、価値観を持たせて、自分の能力の特性に合わせて職業を選択させ、かつ、時代の流れに合わせて柔軟に職業を変えていけるような能力をつけさせることが重要である。