リーマス断薬２年半

新年あけましておめでとうございます。

昨年は、ブログ更新をさぼって、年始に一回書いたきりであったので、ちょうど１年ぶりに書くことになり、タイトルも「リーマス断薬１年半」が「リーマス断薬２年半」となっただけです。

昨年を振り返ると、自分ながら「プチ鬱」と思われる時期を何回かやり過ごして、一度足りとも薬のお世話になることなく、大過なく過ごすことができました。プチ鬱になった時期と原因を考えてみると、さらに自分の病気への理解が進んだような気もします。

それは、はっきりと、過去に鬱症状を呈したときに近い精神状態を自覚した時は、明らかに、睡眠に異常をきたして、よく眠れなかったことに起因していたことを確認できたということです。海外出張で時差ボケもあり、睡眠が乱れるのはままあるのですが、とある時の出張は、うまく行かなかった時の責任が問われかねないとの緊張も重なり、眠りに落ちたと自覚できた時間が１〜２時間しかなかったことがありました。これは、ベッドサイドにおいているスマホの睡眠記録アプリでも確認できたものです。翌朝は、ものすごい不安感と自責の念にかられて、７年ほど前に、本格的に鬱症状に至った時を思い起こすに足るものでした。

しかし、経験の力は大したもので、これはコントロール可能だなという意識が、大脳皮質の別のところから教えてくれるのがわかります。幸い、ゆっくり眠れた日の翌日には、不安感も一緒に霧散してしまいました。

ここから言えることは、極度の睡眠不足こそが精神不安定の元凶であって、睡眠さえうまくコントロールできれば、確率的に高いと言われている双極性障害の再発も、薬なしでも完全にコントロールできる可能性は飛躍的に高まるということではないでしょうか? ともあれ、職場復帰からほぼ５年、薬を完全に断って２年半、まったくの正常人として生活を続けています。同様の過去を抱えて、薬を断つことができるか不安に思っておられる方の助けになるためにも、ときどき、ブログを更新していきたいと思います。

最後に、２０１７年が皆様にとりましても素晴らしい年になることを祈念いたします。

リーマス断薬１年半

２０１６年　明けまして　おめでとうございます。

リーマス断薬後、半年毎にアップデートしていたので、今回も、その後の経過を報告しておきたいと思います。

結論からいうと、正常な社会生活をおくれてはいますが、イライラ感がつのることがあり、幸福感のない「軽躁」かなと感じることがしばしばあります。しかし、こういうことは病気と診断される前にもあったことなので、あえて薬に頼らなくても受け流せると考えています。ただ、友人との議論で気分が乗りすぎて、友人を怒らせてしまいそうになったこともあるので注意しないといけません（笑）。いずれにしろ、今年もリーマス断薬は継続の見込みです。

さて、自分も御多分にもれず、最初は鬱の診断で抗うつ剤から入り、のちに躁鬱の診断と変わり、気分安定剤へと処方が変更になったくちなので、ある程度の処方遍歴をもっています。睡眠薬、抗不安薬、抗鬱薬、気分安定薬の４つに分けることができるでしょうか？

睡眠薬：ベンザリン、グッドミン、マイスリー、メイラックス、レンドルミン、ベゲタミン、サイレース、ロヒプノール
抗不安薬：ユーパン（現在名：ロラゼパム「サワイ」)、セニラン、レキソタン
抗鬱薬：パキシル、デジレル、アモキサン、セロクエル、ドグマチール、デプロメール、アナフラニール
気分安定薬：リーマス、ラミクタール

個人個人によって薬からくる影響は異なるので、参考にはならないかもしれませんが、次回よりそれぞれの薬の印象を自分の経験から書き記してみたいと思います。ちなみに、最悪の薬はセロクエル、最高の薬は、アナフラニールでした（笑）。

双極性障害リチウム退薬その後の経過（２）--１年後

リチウムの服用を完全に中止してから、ちょうど１年経ち、前回の半年前の報告以来、まったくブログをアップデートしていなかったこともあるので、ここらで、再度、経過報告をしておきたい。

結論から言えば、まったく問題はおきていないということである。もちろん、いろいろな報告を探してみると、断薬後、８年経ってから初めて再発したという人もいるので、今後、一切再発しないということを言いきることはできないかもしれないが、１年というひとつの区切りを無事に迎えることができたのはうれしい限りである。一方、毎晩寝る前に薬を飲んでいた記憶は、遠い彼方に消えかかりそうで、ときどき残っているリーマス
2週間分の薬のパッケージを見ることで、現実であったことを再確認をしている。

すべての精神科医がリチウムの一生涯服用を支持しているわけではないことは、以前のブログにも書いているが、自分の場合は、最初にリチウムの退薬可能性を示唆してくれたのは、会社と契約している産業医の先生であった。会社の規程で、休職中は月に一回産業医の面談が必要であったので、主治医に次いで、直接的な診断を下せる立場にあったといえる。復職後の最後の確認の面談で、長期的にはリチウムを減らしていくという方向性を示唆されたので、主治医の意見とは異なっていたものの、ネットで検索してその方向性の妥当性を自分で調査しようというきっかけを作ってくれたのはありがたかった。特に産業医の場合には、継続的な患者をもちつづけることによる経済的な利益という要因が無いので、よりニュートラルな立場で患者の利益にかなったアドバイスができる可能性がある。一方で、産業医は直接の契約相手である会社側の意向に左右されやすい可能性もあるので別の意味で注意が必要であるが、自分の場合にはラッキーであったと言えよう。

いずれにしろ、精神科医の考え方も能力も千差万別なので、信頼できるルートでのセカンドオピニオンは非常に大切である。双極性障害と診断されるまえの、単極性鬱病の診断のもと、鬱病の薬がきかず、むしろ、悪化の様相を示していたときに、主治医からは電撃療法（ECT)を試してみることを提案されたのであるが、その話を産業医にすると、強く反対をされてどうしたものかと困ってしまった。結局、ECTはやらないことにしたのであるが、今となって考えてみると正解であったと言える。産業医の先生は、自分の症状に対してECTに反対したというよりは、ECTなどという非人間的な治療法に強く反対するというポリシーを持っていたようで、そういう精神科医も少なからずいるようである。ECTを妥当な視野に入れている精神科医も、自分自身が鬱になったときの治療法としてECTを希望するかという質問をしたら否という医師が多いのではないかと思っている。

双極性障害に関しても、自らバイポーラーであることを公言している精神科医はたくさんいるのであるが、彼らは果たして、再発防止のために一生涯薬を飲みつづけることを自ら実践しているのであろうか？有名なところでは、カリフォルニア大学サンディエゴ校のアキスカル教授であるが、彼が薬を飲んでいるという話はきいたことが無い。このことから考えてみても、一生涯薬を飲みつづけなければならないという話は眉唾もの、ないしは、特殊なケース、あるいは相当に商業的にバイアスのかかった考えた方が自然であろう。ここでも、医師が自分や自分の家族に対して選ぶ治療法が本来の最良の治療法であるという原則が成り立つと思われる。

双極性障害リチウム退薬その後の経過（１）

２０１５年、あけまして、おめでとうございます。

前のブログで、リチウム漸減法により、双極性障害再発予防としてのリチウムの摂取を減らし、最終的にゼロに持っていこうとしているという話を書いたので、その続きとして、今どうなったか書いておきたい。

2015年１月１日現在、リチウムを中止してすでに半年が経とうとしている。結果的には、少なくとも今のところは、何ら悪影響や再発の兆候は見られず、成功裏にリチウムを中止できているといってよいだろう。むしろ、昔のレベルの頭の回転を取り戻すことができたような気がする。これが、リチウムを止めたことと関連しているかどうかは分からないが、具体的には、特許となりうる発明を思いつき、発明申請書類を提出するといったところまで進んだ案件があるし、そうでないものでも、「風吹けば桶屋が儲かる」的な、長い論理の帰結として発生する問題の根本原因を特定する仮説を思いつき、問題解決にいたったケースもある。

これは、いい意味での「軽躁」状態と言えるのかもしれないが、「軽躁」と病的な「躁」の境界を本人が完全に自覚するのは難しいであろう。しかし、経験と読書により病気についての知識を得た今となっては、以前に比べて、はるかに、自分を第三者的な立場から客観視して「躁」に行ってしまっていないかを観察することがうまくなっている気がする。これは、病気に関する教育が最大かつ最高の治療であることを裏付ける一例となっているのではあるまいか。

自己チェックとして欠かせないことにひとつは、お金を使いすぎていないかということ。使いすぎイコール躁とはいえないので、衝動的な欲求によってポンとつかうことを止め、必ず、再考してみるという習慣をつければさほど怖くないことがわかった。もう一つは、とっさに怒りの感情が沸いてきたときに、この感情が、情動からくる反応的なものかを大脳皮質のほうで再考し、怒りを外に表すことによる得失の期待値が負であるときには、建設的な提案という形に変えて笑みを湛えながら進言するという技を身につけたので、怒るということ自体がなくなってしまった。まぁ、子供を叱るために怒ったふりをすることはありますが（笑）。

というわけで、リチウム断薬はいまのところは成功を収めているわけで、かつ、双極性障害の経験自体は、精神性を高める上でも、一歩高い見地から物事を見ることができるようになったというご利益があったような気がする。

自分の経験がすべての双極性障害を患った患者さんに当てはまるものでもないだろうが、少なくとも薬物誘起型の「えせ」双極性障害患者や、いわゆる双極性III型と呼ばれているタイプの患者さんには、結構参考になるのでは無いかという気がしている。

「まだ、半年ではないか、お前の自殺確率は確実に増えている（笑）」というしつこい方々のために、今後もときどき、報告をさせていただきたいと思います。

追記：
リチウム投与が脳の血流にどう影響を及ぼすかを直接的にfMRIで画像化して見ようという試みがアメリカで進んでいる。（参考サイト）

双極性障害再発予防のリチウムは一生継続？？

実は、筆者は双極性障害の躁鬱の波を患ったことがあり、現在は寛解状態であるが、再発予防ということで、リチウムを服用している。これまでは、再発リスクが大きな病気であるために、ほぼ一生この薬と付き合っていかなければならないと言われていた。波に翻弄されていた頃のことを思えば、薬を飲むことなど大したことではないが、飲まなくてもいいなら飲まないに越したことはない。ただ、止めたいというと、自殺リスクが増えますなどといって飲みつづけることを説得され続けてきた。

ところが、最近読んだ『心の病の「流行」と精神科治療薬の真実』という本の中で リチウムの退薬研究の文献調査を行った例が紹介してある。

表紙は若干目を向くような装丁で、上に切り開かれた頭蓋の左にはlithiumと記されているので、リチウムは問題となる治療薬の中でも大きな位置を占めることが伺える。さて、この本の272ページにリチウムの退薬研究の論文の内容が参考文献付きで記されている。以下、そのまま以下に転記する。「１９９４年に退薬研究１９件を分析した研究者らは、リチウムを中止した患者の53.5パーセントが再発したのに対し、リチウム継続患者の再発率は37.5パーセントであることを確認した。これは、リチウムが再発を防ぐ証拠とみなされたが、同じ研究者らによると、リチウムを徐々に中止した2,3の研究では、再発率は29パーセント（薬剤継続患者より低い数値）にとどまったという。（文献28)」(太字筆者）

文献28:J.Baker, "Outcomes of lithium discontinuation," Lithium 5 (1994): 187-92.

参考文献はオンラインでは読むことができなかったが、その一部分をBipolar Researchで見ることができる。それによれば、19の研究のうち2週間以上かけて退薬した78人の患者では23人しか、再発しなかったということである。

この事実はこれまで公に語られたことは無かった。双極性障害になってしまった以上、リチウムあるいは何らかの薬を再発防止薬として一生涯飲みつづけなければならないと、いわば常識として信じ込まされてきた筆者にとって、そうでは無いことをデータで示した論文が存在することは、少しショックであり、かつ、逆に一筋の光を見たような気がしたものである。

さっそく、次の診察時に主治医に、この本と、Bipolar Researchの該当部のコピーを持参してリチウム漸減法を試したいと申し出た。この本は始めて見る様子であったが、よくあるような偏った見方をした本では無いということをアマゾンの書評などで確認していただいた。論文は医学論文集のオンライン版には入っていないので、どこまで信用できるか分からないという立場であったが、とりあえず、少しずつ減らしてみることに合意していただいた。

今の「双極性障害」学会の常識に反する20年前の論文が無視されてきた理由は何かは、引き続き関係者や学会の重鎮の皆様にも意見を求め続けなければならないが、それはさておいて、自分はリチウム漸減法により、最終的に薬を飲まなくても再発しない状態を目指して一歩を踏み出したところである。今後の経過も追って報告したいと思う。

ちなみに、自分の双極性障害は、薬物誘起性双極性障害の分類に入る、アキスカルのいういわゆる双極III型と自己診断している。薬物による躁転から始まった双極性障害は最終的に薬を飲まない状態にもっていけるはずとの文章をkyupin氏のブログで読んだ記憶があったので、これも、リチウム漸減法でいけると自分で踏んでいる根拠となっている。今、kyupin氏のブログを読み返してみたが、どこに書いてあったか見つけられなかった。双極III型以外の人に同じアプローチが勧められるかはわからない。しかしながら、爆発的な流行をしつつある双極性障害に対して、薬無しの生活をゴールとすることができるということを、患者側からのアプローチで示していきたいと思っている。

選定療養費

先日、ある体の部位の痛みと異常を感じて病院にかかったのであるが、会計の明細に「選定療養」という耳慣れない項目が保険外費用の請求項目で上がっていたので、おやこれはと思って調べてみた。Wikipedia

要するに、大きな病院に紹介状無しでかかるときに個人が負担しなければいけない費用で2006年から導入された模様。そういった制度ができたことは知っていたが、今回かかった病院がそれに相当する200床以上の病院に相当するとは思っていなかったので、思わぬ出費であった。

実際には、症状からインターネットでほぼ病名について当たりをつけ （病院の医師の診断も同じでした）、確定診断ができる検査設備のある病院を選んで来たので、正解にたどり着く最短手段ではあったと思っている。実際に待ち時間は十分に短く、選定療養費の導入によって患者数の増大を防ぐという目的には十分に資しているように思われた。

ただし、その病院のホームページには選定療養費のことにはまったく触れて折らず、ちょっと見ただけではそこが選定療養費が必要な病院なのかどうかは分からない。調べてみると選定療養費が必要な病院であることの事前通知や、実際の金額については、特にルールがあるようではない。そこで、筆者の住む茨城県つくば市近辺の病院で選定療養費についてまとめてみた。

 

病院名	選定療養費	特記
筑波大学附属病院	￥5,400
筑波メディカルセンター病院	￥1,080
筑波記念病院	￥2,160	併設の筑波総合クリニックは無料
つくばセントラル病院	￥1,620
		2014年4月現在、税込み

 この一覧は興味深い。大学病院はあからさまに高額の選定療養費を設定することで、紹介状の無い患者を排除しようとしているのに対し、他の病院は、病院の収入を最大化しようとしている工夫のあとが見受けられる。1,000円台での設定では、２度手間を考えると、多くのケースで紹介状無しの患者の排除には至らないであろう。筑波記念病院の試みは、外来専門部分を別クリニックとして形式的に切り離すことで、選定療養費無しで、高度な検査を受けたい患者のニーズを満たせるように工夫している。

つくば市付近に在住の方の病院選択の一助になれば幸いである。

眼底検査の再診（２）

前回、人間ドックでひっかかった眼底検査の再診で、OCTで若干陥没が見られたということで、後日、視野検査を行いましょうということになった、その視野検査の話です。

視野検査は、40年ほど前に行った、人力による簡便なテストではなく、機械の中で、小さな光が動いて見えたらボタンを押すという作業を延々と３０分以上繰り替えしてマッピングするものでした。結構、疲労しました。

再度、医師に呼ばれて、そのマップを見せてもらうと、左目のほうだけ、盲点のやや下の方で、塊として光を認識するのが困難になっているエリアがあることが示された。視野検査では、光の強度が３段階くらいに変わりながらテストしていたと思ったのですが、どれレベルで感度がなくなっていたのかは説明が無く、よくわかりません。ただ、一番明るい光の時には、すべて認識できたと認識していたので、暗い光のときに、認識できなかったのでしょう。実際、同じものを右目と左目で片目ずつで見ると、右の方が明るく見えるので、左目は明るさを感じる細胞が劣っているという認識は、若いときからあった。

視野欠損に対応する網膜の位置は、盲点の少し上あたりということになるので、その場所でのOCTはどのような所見か尋ねた所、その場所に限ってOCTが明瞭な写真を取れていないとのこと。不思議な話だが、最新鋭のOCTを使っても同じ結果なのだろうか？

視野欠損がありました、さて、その場所はの網膜は確かに陥没していましたとなれば、はっきりした診断といったのでしょうが、裏付けとなる物理証拠に欠けていたので、今回は、緑内障の疑い濃厚ということで、患者さんが希望すれば、緑内障の進行を抑える目薬を処方しましょうということになり、取り立てて副作用はなさそうということだったので、処方してもらうことにした。

眼圧は正常の範囲内だったのだが、６割程度の緑内障患者は正常眼圧緑内障ということ。正常であっても、さらに眼圧をさげた方が緑内障の進行が遅くなるということで、眼圧を下げる目薬を３ヶ月分 貰って、２ヶ月ごに再度、検査という段取り。

再診基本料　690円
明細書発行体制等加算　10円
処方箋料　６８０円
スリットM　480円
精密眼底　１１２０円
動的量的視野　3900円
矯正視力　６９０円

計６、１９０円の30%で、自己負担2,270円

続いて薬局

調剤基本料　４００円
基準調剤加算I　１００円
後発医薬品調剤体制加算２　１５０円
調剤料　１００円
調剤服用歴管理指導料　４１０円

タプロス点眼液　7.5mL 　７,１８０円

計8,340円の30%負担で、2,500円

他に飲んでいる薬があるかどうか聞かれたが、それを元に、何かの指導を受けたということはない。調剤薬局同士でサービス競争はないものだろうか？指導しないときには指導料は取らないということを売りにする薬局が出てきてもよさそうな気がするのだが。

とりあえずは、２ヶ月ほど点眼をして 進行が抑えられているかを調べるために再度検査をしたいということだが、もともと進行を抑える効果しか無い薬が、有効であったかどうかを判断する手立ては論理的にありえないので、セルフテストで悪化したと自覚するまでは、同じ点眼を続けるというのが妥当な気がするが、いかがなものか？病院側としてデータを集めたいというのであれば、そういってもらえれば協力しないでもないのだが。次回、相談してみることにする。